Meno peso sui reni

Negli ultimi tre decenni, la prevalenza globale dell’obesità, standardizzata per età, è aumentata dall’8,8% al 18,5% nelle donne e dal 4,8% al 14,0% negli uomini, con un numero attuale assoluto di 878 milioni di soggetti obesi. L’obesità aumenta significativamente di per sé il rischio di sviluppare disabilità e malattie croniche, tra cui la malattia renale cronica (CKD).

In particolare, l’obesità agisce come una causa importante e modificabile dell’insorgenza della CKD e della progressione verso l’insufficienza renale; in quanto tale, è considerata dall’International Society of Nephrology una priorità sanitaria importante.

Il ruolo della nutrizione

Un basso apporto energetico abbinato a una maggiore attività fisica sono il pilastro per perdere massa grassa preservando la massa corporea magra. Oltre agli approcci dietetici tradizionali, la dieta chetogenica può essere utile in pazienti CKD obesi selezionati, come quelli in cui la perdita di peso è obbligatoria per essere accettati nella lista per il trapianto di rene o per migliorare la mobilità o quando altre strategie per perdere peso non hanno avuto successo.

Le visioni “incentrate sul paziente” e “incentrate sull’obesità” dovrebbero guidare verso la progettazione della dieta ottimale per il paziente obeso con CKD. Le diete devono essere opportunamente individualizzate in base alle caratteristiche e alle esigenze del singolo, rispettando le raccomandazioni delle linee guida per la gestione della malattia renale e, allo stesso tempo, trattando l’obesità come esito primario.

Nel complesso, tale dieta ottimale dovrebbe combinare le principali caratteristiche dei modelli dietetici che si sono dimostrati efficaci nella gestione di questa classe di pazienti:

1. riduzione dell’assunzione di proteine animali, preferendo quelle vegetali, per evitare l’iperfiltrazione glomerulare;
2. riduzione degli zuccheri semplici e consumo moderato-basso di carboidrati per favorire la perdita di peso, il controllo glicemico e la riduzione dello stress ossidativo e dell’infiammazione;
3. consumo regolare di frutta e verdura per consentire un apporto ottimale di fibre, antiossidanti e minerali; e
4. utilizzo esclusivo dell’olio d’oliva come grasso, per trarre beneficio dalle proprietà antinfiammatorie ed evitando l’assunzione di acidi grassi saturi e trans.

Le prove sulla gestione nutrizionale dei pazienti con obesità e CKD sono limitate, con conseguente mancanza di linee guida pratiche specifiche.

Questa lacuna di conoscenza implica la necessità di considerare diversi interventi dietetici per la perdita di peso comunemente utilizzati per il trattamento dell’obesità nella popolazione generale e di valutare attentamente il rapporto rischio-beneficio per ciascuno di essi per stabilirne la sicurezza e, di conseguenza, il loro potenziale utilizzo in caso di CKD.

Dieta mediterranea

Un intervento nutrizionale ottimale per i pazienti con obesità e CKD dovrebbe considerare aspetti qualitativi e quantitativi. Oltre alle calorie e all’assunzione ottimale di proteine in base allo stadio della CKD, le diete dovrebbero evitare un consumo elevato di carne e proteine animali a causa del loro impatto negativo sulla funzionalità renale. Questo obiettivo giustifica il suggerimento di diete a base vegetale (PBD) nella CKD. Tra le PBD, la dieta mediterranea (MD) è una valida strategia nutrizionale per i pazienti con CKD a causa del suo ruolo nel preservare la funzionalità renale e prevenire la CKD o ridurre la progressione della malattia nei pazienti con CKD conclamata. La MD promuove una perdita di peso più significativa e persistente rispetto alle diete di controllo, comprese le diete a basso contenuto di grassi. È necessario, tuttavia, che la MD sia opportunamente progettata in base alle esigenze individuali di ogni paziente per evitare il verificarsi di alcuni rischi comuni associati ai PBD, come l’iperkaliemia o la carenza proteica.

Dieta Chetogenica

Il ruolo dei carboidrati è un aspetto cruciale da considerare nella prescrizione della dieta ottimale per i pazienti con obesità e CKD. A parte l’effetto negativo ben noto degli zuccheri aggiunti sulla funzionalità renale, il potenziale beneficio di un ridotto apporto di carboidrati è generalmente accettato.

Ciò ha aperto la strada all’uso della dieta chetogenica (KD) in questi pazienti.

In effetti, le KD, caratterizzate da un apporto di carboidrati standardizzato <30–50 g al giorno e un apporto di lipidi che può raggiungere il 70%–80% delle calorie, promuovono significativi effetti benefici, tra cui la perdita di peso.

Una delle principali preoccupazioni con queste diete nella CKD è l’apporto proteico relativamente più elevato che può compromettere la funzionalità renale. Tuttavia, il contenuto proteico delle KD è pari a 0,8-1,2 g di proteine ad alto valore biologico per kg di peso corporeo, con conseguente dieta a contenuto proteico normale che può essere facilmente adattata ai pazienti con CKD in stadio 1-2, ma non agli stadi 3-5, per i quali è raccomandata una restrizione proteica e una KD è controindicata.

Pertanto, negli stadi 1-2 della CKD, almeno per le proteine, le KD non sono controindicate. È interessante notare che gli RCT sui pazienti con CKD non hanno riportato alterazioni della funzionalità renale a seguito di KD, suggerendo che questo approccio nutrizionale può essere considerato uno strumento sicuro e valido per ottenere la perdita di peso, almeno nelle fasi iniziali della CKD.

Significato clinico

Diverse opzioni terapeutiche possono essere efficaci e sicure per trattare l’obesità nei pazienti con CKD, anche se l’approccio ottimale rimane poco chiaro. La strategia può variare in base allo stadio della malattia renale, alla classe di obesità, al peso target desiderato e se il paziente è candidato a un trapianto di rene. A causa della natura intrinseca della CKD, la maggior parte dei pazienti si trova in condizioni dinamiche, passando da uno stadio all’altro e modificando il grado di comorbilità.