Consumo di sale e malattie cardiovascolari.

La famosa rivista The Lancet ha pubblicato qualche giorno fa un articolo che riporta i risultati di uno studio condotto da un gruppo di ricercatori canadesi della McMaster University sull’associazione tra quello che “si presume” sia l’apporto alimentare di sodio di alcuni campioni di popolazione e l’incidenza di eventi  e morti cardiovascolari.

Il lavoro ha fatto immediatamente notizia in quanto sostiene che i livelli di consumo di sale raccomandati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e, in Italia, dalla Società Italiana di Nutrizione Umana sarebbero inappropriati e addirittura dannosi per molte persone mentre sarebbero corretti i consumi correnti giudicati eccessivi dalle Linee Guida per la sana alimentazione di tutti i Paesi. Gli autori dell’articolo suggeriscono di fatto di rivedere le Linee guida ignorando il fatto che queste ultime sono state elaborate su una base solidissima ed estesa di evidenze pubblicate su prestigiose riviste scientifiche.
The Lancet è stato oggetto in poche ore di una serie di repliche molto accese da varie fonti, inclusa l’American Heart Association, per aver pubblicato un lavoro frutto di una ricerca di pessima qualità con delle conclusioni e delle proposte infondate e potenzialmente molto pericolose.

In considerazione dell’importanza della posta in gioco, la Società Italiana di Nutrizione Umana ed il Gruppo di Lavoro per la Riduzione del Consumo di Sale in Italia ritengono necessario esprimere chiaramente il proprio giudizio assolutamente negativo sulla qualità dello studio in oggetto e la sua totale inadeguatezza a descrivere la relazione esistente tra eccesso di sodio alimentare e malattie cardiovascolari.

Le ragioni di questo giudizio negativo sono molte, semplici e chiare, e possono così riassumersi:

1. disegno dello studio inadeguato perché finalizzato a obiettivi del tutto diversi da un’indagine nutrizionale;
2. molti dei partecipanti allo studio erano soggetti ad alto rischio cardiovascolare in quanto ipertesi, diabetici e/o dislipidemici o addirittura già colpiti da infarto o scompenso cardiaco, quindi sottoposti a intense terapie farmacologiche, incluso diuretici ad alte dosi;
3. il metodo utilizzato per la stima del consumo abituale di sale era totalmente inadeguato (un semplice campione di urine raccolto al mattino a digiuno);
4. mancanza di alcuna plausibilità biologica per spiegare come mai un consumo di sale di 5 grammi al giorno debba essere più dannoso di uno di 12 o più (in contrasto con tutta l’evidenza disponibile in letteratura).

Il paradosso nel messaggio lanciato dagli autori dello studio sta nel fatto che essi riconoscono che un maggior consumo di sale conduce a più alti valori pressori: ciononostante, sostengono che un consumo pari a 17 grammi o più al giorno per una persona normotesa sia preferibile ad uno di 5-6 grammi quale quello raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità suggerendo in sostanza di mantenere invariati i consumi correnti in Europa e negli Stati Uniti.

Per i motivi analizzati, la conclusione non può che essere il rigetto in toto delle affermazioni e delle proposte degli autori di questo studio, che seminano disinformazione e confusione nel tentativo di scardinare le politiche di riduzione dell’eccesso di sale nella dieta abituale che, sebbene faticosamente, si fanno strada  ormai nella maggior parte dei Paesi a sviluppo più avanzato.

Si tratta di fatto di un attacco alle politiche di prevenzione primaria: cosa comporterebbe un’accettazione delle proposte avanzate dagli autori di quest’attacco? Evidentemente un ulteriore incremento del numero di ipertesi (lo ammettono gli autori stessi) e di cardiopatici, pari già a molti milioni in tutti i Paesi, e dunque del numero di persone bisognevoli di farmaci per curare prima l’ipertensione e poi le sue conseguenze (infarto, ictus, scompenso cardiaco, insufficienza renale) con buona pace della spesa sanitaria.

Come ribadito in queste stesse ore dall’American Heart Association, mai come adesso è indispensabile proseguire e incrementare, a vantaggio degli individui e della comunità, le misure in favore del miglioramento degli stili di vita e quindi della prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari e cronico-degenerative in generale: tra queste misure una sana alimentazione ed un basso consumo di sale costituiscono una pietra miliare. La SINU continuerà a lavorare alacremente in questa direzione.

Prof. Pasquale Strazzullo
Università di Napoli Federico II, Presidente della Società Italiana di Nutrizione Umana

Approfondimento sui problemi metodologi dello studio di Mente e coll.

1. Inadeguato è il disegno generale dello studio, basato sull’analisi di 4 coorti raccolte in precedenza per studi di intervento farmacologico NON per ricerche in ambito nutrizionale. Queste coorti sono composte ciascuna da piccoli gruppi di soggetti di diversa nazionalità, provenienti da Paesi con diversissime abitudini alimentari, alcuni con consumo di sodio mediamente molto alto, altri meno: analizzando le sorti di queste persone in relazione al “presunto” consumo di sale mettendole tutte insieme accade inevitabilmente che nella fascia di individui con il consumo più alto ricadranno i soggetti provenienti da Paesi a consumo di sodio più alto (ad es. la Cina) mentre nella categoria con consumo più basso prevarranno i soggetti provenienti da Paesi con consumi più moderati (ad es. l’Inghilterra). E’ evidente che, confrontando gruppi di nazionalità diversa, l’effetto di diverse abitudini alimentari in toto, di diversi stili di vita e di altri fattori di ordine socio-economico associati alla diversa nazionalità influiscono su morbilità e mortalità ben al di là dell’effetto del consumo di sale sovrapponendosi a questo.  L’aggiustamento statistico operato dagli autori riguardo la diversa provenienza geografica dei partecipanti non può essere sufficiente a superare il problema in quanto molto probabilmente comporta un significativo “confondimento residuo”.Inoltre i singoli componenti delle 4 coorti, oltre ad essere di varia nazionalità e cultura, presentano caratteristiche personali molto eterogenee, molti essendo ad altissimo rischio cardiovascolare per la presenza di ipertensione, diabete e dislipidemia, altri essendo già infartuati o affetti da scompenso cardiaco, quindi evidentemente in trattamento farmacologico, in molti casi con alte dosi di diuretici. Tutte queste condizioni rendono impossibile valutare il consumo abituale di sale, in quanto falsano i dati di escrezione urinaria ed anche in quanto a tanti di questi pazienti  molto malati sarà stata prescritta una restrizione sodica dai rispettivi medici curanti  (problema di “causalità inversa”); inoltre è impossibile valutare l’eventuale effetto del consumo di sale su morbilità e mortalità in quanto queste sono ovviamente molto più condizionate dalle patologie in corso che dall’effetto di qualsiasi misura di tipo nutrizionale.

2. Perché parliamo di “presunto” consumo di sale? Perché una singola raccolta urinaria a digiuno al mattino è uno strumento del tutto inadeguato per la stima del consumo abituale di sodio. Gli autori, come hanno già fatto in passato, sostengono di aver provato la validità di questo metodo citando un precedente studio giapponese, continuando ad ignorare l’evidenza di altre analisi approfondite del problema realizzate e pubblicate negli ultimi anni che hanno constatato invece l’impossibilità di utilizzare campioni singoli di urine per la stima del consumo abituale di sodio di una persona: ciò perché l’escrezione di sodio nelle urine varia purtroppo notevolmente nel corso della giornata e addirittura sarebbero necessarie non una ma più raccolte delle 24 ore per definire con una certa accuratezza il consumo di sodio medio di ciascuno di noi. In conclusione, i dati sul consumo di sodio utilizzati dagli autori di questo studio sono semplicemente “spazzatura”.

3. In ogni caso, le persone con consumo di sale “presuntivamente” basso, cioè pari o inferiore a 5 grammi al giorno, sono di fatto molto poche in questo studio per cui pochissimi in assoluto sono gli eventi cardiovascolari che le colpiscono, esattamente 35 (circa il 2% del totale degli eventi registrati). Su un numero così basso di eventi la possibilità di errore nella valutazione statistica è altissimo: è temerario utilizzare questi dati per affermare che la riduzione del consumo di sale al di sotto del valore raccomandato dall’OMS è pericoloso.
   L’analisi statistica eseguita dagli autori suggerisce addirittura che un consumo di sale pari a 17 grammi al giorno (un valore – si badi bene – pari a ben oltre 10 volte il nostro fabbisogno) è meno pericoloso di un consumo pari a 5 grammi o meno, cioè pari al fabbisogno stesso o superiore a questo di una o due volte. Quale credibilità e plausibilità biologica può avere una tale conclusione? Assolutamente nessuna, sia perché un’infinità di studi sperimentali hanno dimostrato con assoluta chiarezza che quantità di sale nella dieta ben inferiori a 17 grammi conducono nel tempo ad alterazioni cardiovascolari e renali gravi e progressive, ma anche semplicemente perché, come paradossalmente gli stessi autori dello studio riconoscono (non potrebbero d’altronde fare altrimenti), a differenze di consumo di sale così grandi corrispondono altrettanto grandi differenze di pressione arteriosa: com’è possibile sostenere che sia preferibile avere valori di pressione più alti quando tutti gli studi disponibili dimostrano che a valori pressori più alti corrispondono più casi di malattia e di morti?

4. Nel tentativo molto arduo di spiegare il perché di questa sconcertante contraddizione, gli autori si avventurano in ipotesi strampalate secondo le quali la riduzione di sale procurerebbe pericolose alterazioni ormonali (una vecchia storia ampiamente confutata da precisi studi al riguardo) oppure addirittura causerebbe alterazioni a livello immunitario che potrebbero renderci più suscettibili a potenziali infezioni, dimenticando evidentemente che nel terzo millennio le cause di malattia e di morte di gran lunga prevalenti  non sono le infezioni ma le malattie cardiovascolari e le neoplasie.